文獻(xiàn)解讀：接受股腘動脈介入治療的患者DCB治療失敗的影響因素
動脈粥樣硬化切除術(shù)到支架植入，涉及股腘動脈段的外周動脈疾病（PAD）的腔內(nèi)治療方案多種多樣。藥物涂層球囊（DCB）技術(shù)在股腘動脈疾病治療中的應(yīng)用改變了外周動脈腔內(nèi)治療的現(xiàn)狀。迄今為止，雖然國際指南建議僅在TASC A/B病變中使用DCB，但DCB的應(yīng)用正日益擴展到更復(fù)雜的病變。與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）相比，DCB的使用已被證明可以改善一期通暢和減少靶病變血運重建。然而，≥10％的患者在治療后12個月內(nèi)會發(fā)生通暢率丟失，出現(xiàn)這一狀況的潛在機制是什么？
一項綜合分析探討了與股腘動脈段DCB治療失敗相關(guān)的臨床特征、解剖因素和手術(shù)變量，試圖調(diào)查股腘動脈疾病中DCB失敗的決定因素[1]。
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研究人員從目前的研究中調(diào)查了股腘動脈DCB治療失敗的預(yù)測因素得出以下結(jié)論：
1、多變量Cox比例風(fēng)險回歸分析顯示，殘余狹窄＞30％與12個月內(nèi)通暢率丟失、雙側(cè)再狹窄和CD-TLR風(fēng)險增加相關(guān)
2、參考血管直徑（RVD）較小和RCC＞3級與雙側(cè)再狹窄和CD-TLR風(fēng)險增加相關(guān)
3、這些預(yù)測因子對雙側(cè)再狹窄和CD-TLR的預(yù)測效果具有相加效應(yīng)（圖1）。
圖1. 臨床驅(qū)動靶病變血運重建和雙側(cè)再狹窄的獨立預(yù)測因子
（在殘余狹窄＞30％和RCC＞3患者中，33.3％的患者發(fā)生CD-TLR事件，相比之下，只有其中一種危險因素的患者中有11.8％發(fā)生CD-TLR事件，而這兩種危險因素都沒有的患者中有2.9％發(fā)生CD-TLR事件；在殘余狹窄＞30％和RCC＞3患者40.0％有雙側(cè)再狹窄，而只有其中一種危險因素的患者有18.6％，沒有這兩種危險因素的患者有9.0％）
研究方法
這項回顧性分析數(shù)據(jù)來源于針對接受IN.PACT Admiral紫杉醇涂層DCB（美敦力）治療的癥狀性股腘動脈PAD患者的隨機臨床試驗（RCT，包括IN.PACT SFA試驗、IN.PACT SFA II試驗和MDT-2113 SFA Japan試驗）以及多中心IN.PACT Global臨床試驗中2個預(yù)先指定的影像學(xué)隊列（圖2），共涉及83個地區(qū)和17個國家。RCT比較了IN.PACT Admiral DCB和PTA的結(jié)果。IN.PACT Global為針對IN.PACT Admiral DCB的真實世界研究。
本回顧性分析通過獨立的血管造影核心實驗室評估有影響的手術(shù)特征。多變量分析評估了DCB失敗的臨床、解剖學(xué)和手術(shù)預(yù)測因素。
主要終點：DCB失敗（定義為隨訪期間靶病變血管通暢率丟失）
其他終點：雙側(cè)再狹窄和臨床驅(qū)動的靶病變血運重建
圖2. 研究流程圖
研究結(jié)果
基線臨床和病變特征：共納入557名接受IN.PACT Admiral DCB治療的單一病變患者。研究人群的平均年齡為68.8±10.0歲，67.5％為男性。基線臨床特征見表1。血管造影和手術(shù)特征見表2。90.7％的靶病變?yōu)橹Ъ軆?nèi)再狹窄，9.3％無支架內(nèi)再狹窄。49.7％的受試者靶病變完全閉塞，病變段平均長度為16.37±10.68 cm。56.4％患者病變有嚴(yán)重鈣化。術(shù)前平均參考血管直徑（RVD）為4.66±0.83 mm，平均最小管腔直徑為0.74±0.76 mm。
表1. 基線臨床特征
表2. 血管造影和手術(shù)特征
手術(shù)特征：術(shù)后平均最小管腔直徑為3.93±0.75 mm，平均即刻管腔獲得3.01±0.90 mm。12.8％的受試者術(shù)后有＞30％的狹窄殘留。94.6％受試患者進(jìn)行了預(yù)擴張，34.7％后擴張。24.1％植入臨時支架。在134名植入臨時支架的患者中：56.0％的患者持續(xù)殘余狹窄≥50％，1.5％的患者跨病變壓力差持續(xù)＞10 mm Hg，60.4％的患者存在限流夾層。
結(jié)果和DCB失敗的預(yù)測因素：根據(jù)Kaplan-Meier估計，合并分析中12個月隨訪的一期通暢損失為17.5％（86例）。發(fā)生雙側(cè)再狹窄15.6％（76例），發(fā)生CD-TLR 5.3％（28例）。圖3分別是12個月隨訪的通通暢率丟失、雙側(cè)再狹窄和CD-TLR的多變量Cox比例風(fēng)險回歸分析。殘余狹窄＞30％是12個月一期血管通暢率丟失風(fēng)險增加的有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測因子之一。殘余狹窄＞30％和術(shù)前RVD較小與12個月后雙側(cè)再狹窄的風(fēng)險增加相關(guān)。殘余狹窄＞30％和RCC＞3為12個月CD-TLR風(fēng)險增加的預(yù)測因子。
圖3. 通暢率丟失（A）、雙側(cè)再狹窄（B）和CD-TLR（C）的預(yù)測因素
分析與討論
研究人員從目前的研究中調(diào)查了股腘動脈DCB治療失敗的預(yù)測因素得出以下結(jié)論：
1、一期通暢和雙側(cè)再狹窄（影像學(xué)結(jié)果）的丟失與病變和手術(shù)參數(shù)相關(guān)
2、而CD-TLR（癥狀驅(qū)動的臨床終點）與臨床表現(xiàn)和殘留狹窄＞30％相關(guān)
3、這些預(yù)測因素對DCB失敗的發(fā)生還會產(chǎn)生附加效應(yīng)
以上研究結(jié)果強調(diào)了臨床癥狀對預(yù)后的作用，在以往關(guān)注影像學(xué)結(jié)果的前提下，對臨床表現(xiàn)的觀測也對手術(shù)結(jié)果有重要意義。但在以往研究中被認(rèn)為是導(dǎo)致股腘段病變復(fù)雜性和血運重建失敗的其他若干病變特征和手術(shù)參數(shù)（如病灶長度、鈣化程度、夾層或臨時支架植入等），在本研究中未能預(yù)測DCB失敗。其中本文中長段病變（病變長度≥20 cm）臨時支架植入率更高，這可能使得病變長度的預(yù)測效果評價不準(zhǔn)確。值得注意的是，相較于病變長度這類不可變因素，DCB的腔內(nèi)干預(yù)更應(yīng)特別關(guān)注殘余狹窄等可變參數(shù)。使用腔內(nèi)超聲成像等技術(shù)可在DCB治療后發(fā)現(xiàn)30％的殘留狹窄，起到輔助治療的作用。綜上所述，本研究的結(jié)果有可能改善股腘動脈段DCB腔內(nèi)介入治療的規(guī)劃和預(yù)后。
最后，不應(yīng)忽視藥物和保守治療的作用，因為PAD患者的臨床表現(xiàn)是CD-TLR的獨立預(yù)測因子。內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該對PAD患者提供以指南為指導(dǎo)建議的醫(yī)療管理措施，從而盡量避免進(jìn)展到嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。
結(jié)論
在這一人群中，DCB治療后的通暢率丟失由手術(shù)特征和臨床因素決定。殘余狹窄（＞30％）、RVD偏小和臨床表現(xiàn)（RCC＞3級）可能是DCB失敗風(fēng)險增加的預(yù)測因子。在股腘動脈病變的治療中，詳細(xì)評估臨床表現(xiàn)和病變特征的影響，可能對DCB的療效收益有更有利的影響。
